Le remboursement des semelles orthopédiques

Les semelles orthopédiques sont peu prises en charge par la Sécurité Sociale. Il est donc important de souscrire à une assurance complémentaire.

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Mutuelle orthopédieAvant de se pencher sur le fonctionnement du remboursement des semelles orthopédiques, il est important de s’entendre sur ce qu’est une semelle orthopédique, son utilité et son type. Appelée aussi orthèse plantaire, la semelle orthopédique est une pièce amovible à installer dans la chaussure pour compenser ou corriger des problèmes du membre inférieur, pour atténuer et guérir des affections plantaires et pour permettre de bien réaliser des activités sportives ou juste pour le bien-être et le confort. Faite sur mesure et dans des matériaux spécialisés non traumatisants, elle diffère des autres en fonction du bilan podologique. Ainsi, elle peut être thermoformée, c’est-à-dire que le pied sera maintenu de façon dynamique ou statique dans la position corrigée dans un moule chauffée avec les matériaux nécessaires à sa réalisation et la pièce moulée obtenue formera la semelle orthopédique. Elle peut également être faite juste d’une manière classique en se basant sur le gabarit du pied. Les prescriptions de semelles peuvent être issues des diagnostics des problèmes de pied pour les adultes comme les pieds échauffés, la recherche de confort et les problèmes du dos. Elles peuvent également s’adresser aux sportifs (fatigue, fracture, périostite, instabilité articulaire, trouble dynamique et statique, aponévroses et tendinites…), aux enfants (scoliose, pieds bots, pieds valgus, pieds plats, anomalie rotationnelle, ostéochondrose…) et aux pieds traumatiques, diabétiques, neurologiques, rhumatologiques ou simplement douloureux.

Ce que la Sécurité Sociale prend en charge

Le coût de réalisation des semelles orthopédiques est en partie pris en charge par la Sécurité Sociale sous certaines conditions qui doivent être respectées pour être éligibles. Parmi ces conditions, la première qui doit être impérativement remplie est le fait que la prescription doit provenir d’un médecin pouvant être un généraliste, un dermatologue, un chirurgien orthopédique, un spécialiste de la traumatologie et des sportifs, et un rhumatologue. En plus, les semelles orthopédiques prescrites doivent être inclues dans la liste des produits et prestations remboursables possédant le code Tips. Outre ce code, la cotation de l’acte et le coefficient 201B00 qui vient après Op qui est une lettre clé sont également requis. Ces coefficients conviennent à chaque type de traitement et de semelles. Le besoin de changement des semelles orthopédiques est, au minimum, à fréquence de deux fois par an pour les enfants et d’une fois par an pour les adultes. C’est uniquement ce changement minimum qui est pris en charge partiellement par la Sécurité Sociale; si le patient en nécessite plus, ce sera complètement à sa charge. L’habilitation de la Cramif doit également être obtenue. Si les semelles ont été produites par le coulage de résine, il faut donc que la facture soit faite sur un imprimé s 3115f mais aussi que la technique de coulage soit bien mentionnée dans l’ordonnance. Il en est de même si le traitement se rapporte à des soins de pédicurie qui seront réalisés par un auxiliaire médical, les feuilles utilisées devant être celles ayant la référence s 3129d.

La valeur du remboursement des semelles orthopédiques par la Sécurité Sociale

Etant prise en charge juste partiellement par la Sécurité Sociale, la valeur de ce remboursement peut être relatée en forfait, mais dans tous les cas, le calcul s’effectue sur 65 % du tarif conventionné. Le prix conventionné attribué à chaque semelle est en fonction de la pointure. Il est plus bas pour les pointures ne dépassant pas les 28 ou pour les enfants âgés de moins de 14 ans. Ce prix évolue et monte au fur et à mesure, c’est-à-dire qu’il est plus cher pour les pointures entre 29 à 37 et encore de plus en plus onéreux pour les pointures des adultes de plus de 38.

La prise en charge du ticket modérateur

Les mutuelles d’assurance santé peuvent prendre en charge la totalité ou une partie du ticket modérateur du remboursement des semelles orthopédiques. Le ticket modérateur est en fait la différence entre la somme vraiment engagée dans les semelles orthopédiques et la valeur qui a été remboursée par la Sécurité Sociale. En fait, ce ne sont pas toutes les mutuelles qui offrent ce privilège, donc avant de souscrire il faut bien se renseigner, de même que l’envergure de la prise en charge n’est pas la même pour toutes les mutuelles, le mieux est donc de faire une comparaison si c’est possible, d’évaluer toutes les autres garanties et d’opter pour ce qui correspond au mieux à ses besoins, du fait de son état de santé. Ce remboursement peut se présenter sous la forme d’un pourcentage ou bien sous la forme d’un forfait. Pour éviter le déboursement d’une somme quelconque avant d’obtenir le remboursement, les mutuelles peuvent travailler en collaboration avec des cabinets d’orthopédie et autres professionnels dans le domaine afin de convenir du principe de tiers-payant.