Le remboursement des soins psychiatriques

Avec le stress et toutes les autres déconvenues du monde moderne, nombreux sont ceux qui deviennent de plus en plus enclins aux maladies mentales ou à une certaine forme superficielle de leur manifestation telle que la dépression. Conséquence de ce phénomène pour le moins inquiétant : un bon nombre de personnes décident de recourir à la science des psychiatres et des psychologues pour diagnostiquer et éventuellement traiter leur affection mentale. Mais étant donné le caractère souvent hétéroclite des méthodes employées par ces derniers (à mi-chemin entre la médecine moderne classique et la psychanalyse), la question qu’appréhendent la plupart des patients qui ont recours à ce type de soins reste toujours celle de savoir si la sécurité sociale les prend en charge également ou non au même titre que les traitements classiques.

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Les principes de la prise en charge par l’Assurance Maladie

Remboursement psychiatrieDepuis l’entrée en vigueur de la loi du 13 août 2004 qui a réformé en profondeur les principes de l’Assurance Maladie, chaque assuré doit désormais respecter ce qu’on appelle «le parcours de soins coordonnés» pour pouvoir espérer obtenir un remboursement auprès de la Sécurité Sociale. Dans ce nouveau schéma, chaque fois que le patient aura besoin de consulter un médecin spécialiste dont le psychiatre, il devra auparavant obtenir l’aval de son médecin traitant car dans le cas contraire, l’Assurance Maladie ne le remboursera qu’à un taux minoré. Toutefois, la nouvelle réforme prévoit également des dérogations au principe, puisque certains spécialistes peuvent être consultés directement sans l’avis du médecin traitant sans que cela ne pénalise l’assuré par rapport à la prise en charge. Ainsi en est-il par exemple pour ce qui est des gynécologues, des ophtalmologues, des dentistes mais aussi et surtout des psychiatres. Précisons néanmoins qu’en ce qui concerne ces derniers, la dérogation ne vaut que pour les 16 à 25 ans. Quelle que soit leur spécialité, les médecins sont classés par la Caisse d’Assurance Maladie suivant trois secteurs : le secteur 1 (tarif fixe), le secteur 2 (tarif libre conventionné) et le secteur 3 (tarif libre non conventionné). Seuls les secteurs 1 et 2 dits «conventionnés» sont pris en charge par la Sécurité Sociale. Pour rembourser les assurés, l’Assurance Maladie se base sur le tarif fixe pratiqué par les médecins officiant dans le secteur 1. Par conséquent, même si les patients admis au remboursement consultent un psychiatre officiant dans le secteur 2 (à honoraire libre), la Sécurité Sociale ne le prendra en charge que sur la base du tarif du secteur 1.

 

Mécanisme du remboursement des soins psychiatriques dans la pratique

En pratique, l’Assurance Maladie rembourse 70 % des dépenses occasionnées par l’assuré chaque fois que celui-ci aura consulté un psychiatre «conventionné» c’est-à-dire officiant dans le secteur 1 ou 2. Toutefois, ce taux de remboursement ne se base en fait que sur le tarif fixe des psychiatres du secteur 1, soit 41 euros par heure. Ainsi, si le patient consulte un psychologue ou un psychiatre de ce secteur, il se verra restitué au final 70 % x 41 euros – 1 euro (part forfaitaire qui incombe à l’assuré), soit donc exactement 27,70 euros. Dans cette première hypothèse, il ne lui restera plus qu’à débourser 41 – 27,7 soit 13,30 euros. Si par contre l’assuré décide de consulter un psychiatre du secteur 2 (tarif libre conventionné), et qu’au final ses dépenses auront par exemple atteint 50 euros, sa prise en charge par l’Assurance Maladie s’effectuera toujours sur la base des 41 euros du secteur 1, c’est-à-dire 27,70 euros [(70% x 41)-1]. Dans cette hypothèse, il lui restera alors 50-27,70 soit 22,30 euros à débourser. Notons que ces deux hypothèses ne sont valables que dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés c’est-à-dire de l’obtention de l’aval du médecin traitant. Si le patient consulte par contre en «accès direct» son psychiatre, les bases pour le remboursement ne seront pas les mêmes selon que le spécialiste consulté appartient au secteur 1 ou au secteur 2. Si ce dernier appartient au secteur 1, la base restera de 41 euros. Ainsi, l’assuré sera pris en charge à hauteur de 70% x 41 euros – 1 euro, soit 27,7 euros. Si au contraire, le psychiatre officie en secteur 2, la base du remboursement pris en compte par la Sécurité Sociale ne sera que de 34,30 euros. Au final, l’assuré ne sera donc remboursé qu’à hauteur de 70 % x 34,30 euros – 1 euro, soit 23,01 euros.

Les solutions pour une meilleure prise en charge

D’après ces différents chiffres, il apparaît clairement que malgré une prise en charge à hauteur de 70 %, les prestations de la Sécurité Sociale seules ne peuvent garantir un remboursement pleinement satisfaisant de ses dépenses en soins psychiatriques. Pour une meilleure couverture, il est donc recommandé de faire appel à la Mutuelle santé. En effet, suivant son offre, cet organisme peut prendre en charge entre 100 et 300 % de vos dépenses en consultation psychiatrique. Cela signifie en pratique que l’assuré qui choisit par exemple la formule d’une prise en charge à 200 % se verra couvert en réalité jusqu’à deux fois le tarif de base de l’Assurance Maladie, soit 82 euros (41 euros x 2). Dans cette hypothèse, le remboursement se fera à hauteur de 82 euros – 27,70 euros (70 % x 41 euros- 1 euro), soit exactement 54,30 euros. Un montant qui couvrira complètement les frais réels dépensés puisque les 13,30 euros qu’il restait à débourser dans le cadre de la prise en charge de la Sécurité Sociale (41 € – 27,7 € = 13,30 €) seront défalqués sur les 54,30 euros avancés par la Mutuelle.