Le remboursement d’une consultation chez le médecin

Pour connaître le montant de remboursement d’une consultation chez le médecin, il faut avant tout savoir que la hauteur de remboursement varie selon le suivi ou non d’un parcours de soins coordonnés établi par un médecin généraliste. Par ailleurs, une cotisation de votre part, qui s’élève à 50 euros au maximum par an, sera tirée du total de vos indemnités. Cette cotisation exclut les personnes assurées de moins de 18 ans, les femmes en période de grossesse depuis plus de 6 mois, ainsi que les assurés affiliés à une couverture maladie universelle complémentaire.

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Consultation d’un médecin du secteur 1

Remboursement consultation médicale

Les jeunes de moins de 16 ans ne sont pas concernés par les tarifs mentionnés dans cette page, sachant qu’ils ne participent pas à la contribution forfaitaire d’1 euro et que le remboursement de leurs frais de consultation varie en fonction de leur âge, de la discipline et du secteur du médecin qu’ils consultent, la base d’indemnisation conventionnelle étant par ailleurs fixée par l’assurance maladie. La consultation d’un médecin généraliste ou d’un médecin traitant suivie de la consultation chez un médecin spécialiste (ce qu’on appelle parcours de soins coordonnés) sont toutes les deux couvertes à 70 % par l’assurance maladie. Le dédommagement apporté à l’assuré varie en fonction du secteur de travail du médecin consulté. Les médecins groupés dans le secteur 1 et désignés comme des médecins conventionnés appliquent des tarifs de consultation fixés par une convention établie avec la Sécurité sociale et qui constituent ainsi des tarifs officiels.

Consultation des médecins des autres secteurs

Les médecins classés dans le secteur 2 proposent leur consultation à un tarif qu’ils fixent eux-mêmes et sont appelés médecins conventionnés aux honoraires libres. Pour ces derniers, le dépassement d’honoraires est applicable, toutefois, selon une décision prise par les pouvoirs publics, les médecins du secteur 2 ont le devoir de fournir un devis pour toutes les consultations à un tarif de plus de 70 euros, ce qui permet à l’assurance maladie de sanctionner les dépassements d’honoraire outrés, sans motif valable. Pour la consultation des médecins du secteur 3, qui ne sont pas conventionnés par la Sécurité Sociale et sont peu nombreux, le régime obligatoire impose un tarif de remboursement symbolique qui varie de 0,61 à 1,22 euros. Notons que lorsqu’un patient effectue ce qu’on appelle une demande particulière (par exemple le déplacement du médecin ou une consultation durant la nuit), les médecins du secteur 1 sont autorisés à augmenter leur tarif de consultation, une augmentation qui n’est pas couverte par l’assurance maladie. Concernant la consultation d’un autre médecin que votre médecin traitant en cas de congé de ce dernier, la consultation sera inscrite normalement dans votre parcours de soins et sera remboursée.

Remboursement d’une consultation selon le parcours de soins coordonnés

Le remboursement d’une consultation varie selon un autre point pour un suivi de parcours de soins coordonnés : si l’assuré est atteint d’une Ald ou affection de longue durée, sa consultation sera dédommagée à 70 %. Pour leur part, les soins nécessités par une Ald, et justifiés par le médecin, seront couverts à 100 %. Mais, dans le cas où vous consultez un médecin spécialiste qui pratique des honoraires libres, vos indemnités seront diminuées d’un euro, pour pénalisation. Par exemple, au lieu d’être remboursé de 16,50 euros pour un examen à 25 euros, vous serez couvert sur une base de 23 euros, c’est-à-dire de 15,10 euros. Autrement, pour réduire vos dépenses, sachez que se faire examiner par un médecin généraliste n’est pas obligatoire dans le cas d’une maladie spécifique continuellement contrôlée par un médecin spécialiste (tels que le diabète et les maladies cardiaques), excepté lorsqu’une nouvelle difficulté se présente au cours de la maladie. En outre, les médecins ont le devoir d’afficher leurs tarifs dans la salle d’attente de leur bureau de consultation, ainsi que le taux de remboursement appliqué par l’assurance maladie pour chaque acte médical, notamment pour les cinq actes médicaux les plus habituels.

Remboursement d’une consultation hors parcours de soins coordonnés

L’assuré est dit « hors parcours de soins coordonnés » lorsqu’il a directement eu recours à un médecin spécialiste sans passer par un médecin généraliste, ou lorsqu’il prend l’initiative de consulter une autre personne à sa convenance à la place d’un médecin généraliste. Dans cette situation, la Sécurité Sociale couvre les dépenses de l’assuré à une hauteur de 40 %, un taux établi par la nouvelle loi de financement de la Sécurité Sociale de janvier 2009. Une exception s’applique pour l’examen d’un psychiatre, d’un ophtalmologiste, d’un dentiste ou d’un gynécologue, qui sont des médecins spécialistes dits « en accès direct », et qu’on peut ainsi consulter sans passer par un médecin généraliste. Les tarifs de ces médecins sont également remboursés à 70 %.

Remboursement d’une consultation chez un médecin en accès direct

Concernant les médecins en accès direct, les gynécologues peuvent être consultés en cas de besoin d’analyse clinique gynécologique cyclique, de dépistage, de grossesse et d’utilisation de contraception. Les ophtalmologues peuvent être directement approchés en cas de suivi de glaucome ou de renouvellement de lunettes. Les psychiatres ou neuropsychiatres sont directement accessibles aux jeunes de 16 à 25 ans. Pour leur part, les stomatologues ne peuvent être directement consultés en cas de nécessité d’acte chirurgical important. Hormis ces cas, demander en premier lieu l’avis d’un médecin traitant est obligatoire. Pour toutes ces situations, votre remboursement variera en fonction de votre recours ou non à un médecin traitant qui vous aura dirigé vers le médecin en accès direct, et de votre recours à un médecin en accès direct non autorisé.