Le remboursement des médicaments

Le remboursement des médicaments par la Sécurité sociale est basé sur le coût d’achat. Le cas échéant, le prix de sa version générique sert de référence. Dans le cas d’un remboursement partiel, le prix de vente du médicament cédé par le laboratoire doit correspondre à celui fixé par la Sécurité sociale. Si les médicaments sont remboursés en totalité par les mutuelles, certaines formules optent pour des remboursements partiels, pour des raisons d’ordre économique. Certaines catégories de médicaments ne sont pas du tout remboursables. Le remboursement des médicaments se fait suivant des taux différents, en fonction de leur catégorie. Dans ce cas, c’est votre assurance complémentaire qui vous rembourse. Un nouveau médicament peut être remboursé par la Sécurité sociale si le propriétaire du laboratoire pharmaceutique a obtenu un avis favorable émanant de la Commission scientifique pour son intérêt thérapeutique. Pour que vos médicaments soient remboursables, vous devez avoir une ordonnance établie par un médecin contenant des précisions sur la posologie et la durée du traitement.

Le critère d’éligibilité au remboursement : le Smr

Pour être remboursable, le médicament doit se conformer au critère Smr ou Service Médical Rendu. Pour répondre positivement à ce critère, le médicament doit avoir une efficacité avérée et un intérêt thérapeutique par rapport au traitement d’une maladie donnée. Par ailleurs, d’autres appréciations sont aussi tenues en compte comme la gravité de la maladie et l’intérêt de son utilisation pour la santé publique. On distingue trois catégories de Smr : insuffisant, modéré et important. Cependant, le Ministère en charge de la santé peut décider de la suspension du remboursement d’un médicament lorsqu’il est jugé d’inutilité médicale. Pour ce faire, l’expertise médicale scientifique diligentée par la Haute Autorité de la Santé évalue son Smr qui pourrait être jugé insuffisant.

Le classement des médicaments et les taux de remboursement

La vignette blanche barrée regroupe les médicaments de première importance. Ils sont jugés vitaux pour le malade et leur utilisation ne peut être substituée à d’autres médicaments. Ils sont destinés à traiter des maladies graves comme le cancer ou les maladies chroniques avec un traitement de longue durée comme le diabète. Avec un coût généralement élevé, ces médicaments sont remboursés en totalité par la Sécurité sociale. La vignette blanche regroupe les médicaments majeurs ou importants. Les antibiotiques, indispensables au traitement, ont un taux de remboursement de 65 %. La vignette bleue est destinée aux médicaments dont l’intérêt thérapeutique est faible ou modéré. Les maladies concernées sont les infections et les troubles sans gravité ainsi que les traitements de confort, le taux de remboursement est de 35 %. La validité de la vignette orange qui regroupe les médicaments à Smr insuffisant avec un remboursement de 15 % est expirée depuis le mois de janvier 2008.

Le Tarif Forfaitaire de Responsabilité

Pour les médicaments génériques, le taux de remboursement est basé sur le prix de vente dans les pharmacies. Pour les autres médicaments dits de marque qui sont plus coûteux, la base de calcul est le Tarif Forfaitaire de Responsabilité correspondant à sa valeur sous la forme générique. Le surplus que vous devez payer correspond ainsi à la différence du prix d’achat et la valeur du médicament sous sa forme générique. Si vous souhaitez être remboursé à 100 % dans cette catégorie de médicament, il suffit de demander à votre médecin de prescrire la forme générique.

L’assurance complémentaire santé

À cause du plafonnement des prestations de la Sécurité sociale, vos frais médicaux ne sont pas couverts en totalité. Il faut avoir un complément de prise en charge pour le remboursement : l’assurance complémentaire santé. Elle permet de rembourser certaines dépenses comme l’achat de vos lunettes, vos frais de dentiste ou l’honoraire de votre médecin. Il ne vous reste plus qu’à payer le ticket modérateur qui correspond au montant restant après le remboursement de votre facture.

Le remboursement des cas spécifiques

Le taux de remboursement des vaccins est de 65 %. Les personnes âgées de plus de 65 ans perçoivent un remboursement intégral de la vaccination contre la grippe. La justification de la prise répétitive et fréquente d’un médicament est exigée par la Sécurité sociale. Pour bénéficier d’un remboursement si votre médicament appartient à cette dernière catégorie, vous pouvez demander à votre médecin de changer les médicaments prescrits avec d’autres qui ont cependant des actions similaires.