L’organisation de la sécurité sociale

La sécurité sociale est toujours présente et est devenue banale dans la vie quotidienne des français. Mieux la connaître aide à mieux comprendre son fonctionnement. C’est la raison pour laquelle il est important de parler brièvement de cette entité. Plus connue sous l’appellation la Sécu, c’est un organisme social dont le but principal est d’apporter de l’aide aux travailleurs, notamment pour tout ce qui touche la santé. En effet, c’est une administration qui rembourse en numéraire tout ou une partie des dépenses de soins de santé. Généralement, ce paiement se calcule à partir d’un pourcentage et d’un tarif conventionné qu’on verrait ultérieurement. Etant donné que seule une partie des dépenses est prise en charge par la sécurité sociale, le sujet peut se tourner vers les assurances complémentaires qui agissent à titre privée mais qui peuvent assumer cette dépense non prise en compte par la Sécu, ainsi la participation sera assurée à 100 %. Les personnes vivant en situation légale en France sont en droit de bénéficier de l’aide de la Sécu, par contre il faut noter qu’il y a des cotisations à payer périodiquement.

Trouvez votre mutuelle !


 

Ce que rembourse la Sécurité Sociale

Il faut souligner que la sécurité sociale apporte juste son aide et ne se charge pas de payer l’intégralité des dépenses de santé. Pour bien fonctionner et faire appliquer le principe d’égalité des adhérents, elle a mis en place le « tarif de convention » qui est à la base de tout calcul. Ce tarif n’est pas unique, il varie et dépend de l’acte médical. Puisque seule une tranche est restituée, ce tarif étant la base, chaque régime applique un taux bien défini, et la somme qui sera remise est évaluée en fonction de la base qu’est le tarif conventionné et du taux de remboursement. La différence entre le montant couvert et la somme réellement investie dans le soin est appelée ticket modérateur, il reste à la charge de la personne concernée. En gros, les soins assurés par la sécurité sociale incluent la consultation médicale d’un spécialiste ou d’un généraliste, les radios, les analyses, les massages et les soins des infirmiers se rapportant aux auxiliaires médicaux. En outre, elle rembourse les produits de la pharmacie avec les médicaments irremplaçables, de confort et courants, les hospitalisations avec le forfait hospitalier, la dentisterie et ses dérivées comme les analyses, les radios, les prothèses et les consultations. Il ne faut pas oublier non plus les soins d’optique comme l’achat des verres et des montures ainsi que la consultation. Le taux de remboursement commence à partir du 30 %.

 

Les régimes

Organisation Sécurité socialePour mieux servir les usagers, la sécurité sociale est composée de cinq régimes qui se rapportent à l’assurance maladie. Tous ces régimes sont obligatoires et le premier et le principal concerne l’état général des salariés. Ce sont la Cpam ou caisse primaires d’assurance maladie et la Cnam ou caisse nationale d’assurance maladie qui le dirigent. Pour ce qui est des fonctionnaires, des militaires, des employés du Ratp et de la Sncf, les salariés sont couverts par des régimes spéciaux. L’autre régime intéresse les étudiants, notamment ceux âgés de plus de 20 ans et qui suivent des formations dans les facultés et institutions agréées par l’Etat. Leur affiliation est même imposée dans ces dernières. Le régime social des indépendants ou Rsi régit les assurances maladies de ceux qui exercent des professions indépendantes comme les commerçants, les industriels, les artisans et ceux qui exercent une profession libérale. Le quatrième régime qu’on va évoquer est celui qui concerne la couverture médicale universelle ou Cmu des résidents. Elle s’applique surtout aux résidents qui n’ont pas encore obtenu d’allocation en assurance maladie et qui ont vécu en France depuis plus de trois mois. Ce régime est tout de même conditionné par plusieurs critères dont l’un des capitaux est le pays d’origine du solliciteur. Le dernier régime obligatoire de la sécurité sociale concerne le régime agricole qui est géré par le Ramgamex s’il s’agit des exploitants, et par le Msa ou Mutualité Sociale Agricole lorsqu’il est relatif à des salariés agricoles.

Le système de remboursement

Pour pouvoir jouir de ces droits, l’affilié doit payer des cotisations périodiques à la sécurité sociale. C’est la somme de ces cotisations avec la part patronale qui forment et qui alimentent la caisse de la sécurité sociale. La prise en charge partielle des dépenses se fait normalement après les actes médicaux, ainsi le malade a donc déjà avancé la somme nécessaire. La somme remboursée dépend donc du tarif conventionné et du taux de remboursement en fonction de l’acte et aussi en tenant compte du régime de l’affilié. La demande de remboursement doit être faite en incluant la vignette et la feuille de soin, le dossier sera à envoyer à l’administration et le demandeur aura la réponse sous quelques jours. L’autre alternative qui facilite le remboursement est l’utilisation de la Carte Vitale. Il est préférable de se rapprocher du bureau le plus proche pour obtenir tous les détails y afférents. Il y a le système du tiers-payant qui consiste à la collaboration entre le professionnel médical et la caisse sociale : le malade sera directement servi par ce professionnel médical qui sera payé directement par la caisse sociale, le surpassement du coût médical étant à la charge du malade.